1. Introdução
A leishmaniose visceral é uma zoonose tropical negligenciada que, se não tratada, apresenta alta letalidade em humanos. É causada por protozoários do gênero Leishmania spp., e transmitida ao homem e animais pela picada de flebotomíneos, sendo Lutzomyia longipalpis a principal espécie transmissora, que tem o cão doméstico como o reservatório urbano mais relevante para a doença (Brasil, 2022).
Os flebotomíneos são pequenos e têm como características a coloração amarelada ou cor palha e, quando em repouso, suas asas permanecem eretas e semiabertas. O ciclo biológico se completa em 30 dias, ocorre no ambiente terrestre e passa por quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto, que é a forma alada do vetor. O desenvolvimento ocorre em locais úmidos, sombreados e ricos em matéria orgânica, tais como folhas, frutos, fezes de animais e outros entulhos que favoreçam a umidade do solo. As formas adultas abrigam-se nos mesmos locais dos criadouros e em anexos peridomiciliares, principalmente em abrigos de animais domésticos (SOUSA, 2016).
Apenas as fêmeas são hematófagas, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos, o que justifica o fato de sugarem uma ampla variedade de animais vertebrados. A hematofagia é predominantemente noturna, e os vetores tendem a não se afastar muito de seus criadouros ou locais de abrigo, voando em média 250 metros, se deslocando no máximo por cerca de um quilômetro (OVALLOS, 2016).
O cão atua como principal reservatório no ambiente doméstico e peridomiciliar. O parasitismo na pele e vísceras é abundante, mas o animal pode permanecer assintomático por um longo período, servindo como fonte de infecção para o vetor. Sinais clínicos como emagrecimento, queda de pelos, onicogrifose, desnutrição, paralisia de membros posteriores, entre outros, podem ser observados, mas a maioria deles é inespecífico e comum a diversas outras doenças infecciosas (ABRANTES et al., 2018).
Contudo, apesar de a L. longipalpis ser apontada como principal vetor, a L. cruzi atua como vetor em algumas regiões dos estados de Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, enquanto a L. migonei é apontada como possível vetor em áreas restritas de Pernambuco, o que nos mostra a importância da vigilância entomológica nas regiões onde a LV circula em humanos e animais (Brasil, 2022).
É importante ressaltar que a ecologia e a epidemiologia da doença são complexas, visto que o vetor é altamente adaptável a diferentes ambientes, rurais e urbanos, o que possibilita a reativação constante do ciclo de transmissão dessa zoonose (Costa et al. 2013). Como a doença está intimamente relacionada a fatores ambientais e socioeconômicos, a falta de saneamento básico, presença de cães errantes e acúmulo de matéria orgânica são fatores que podem influenciar diretamente a manutenção e propagação da LV (Silva et al., 2023).
Segundo Werneck (2008), os fatores anteriormente citados, associados à ocupação urbana desordenada, condições insalubres de moradia e saneamento básico e dificuldade de acesso aos serviços de saúde são fatores que contribuem para a manutenção do vetor no ambiente e propagação da LV nos meio urbano.
No Brasil, a importância da LV está relacionada não somente à sua alta incidência e ampla distribuição em quase todo território nacional, mas também pelo fato de poder assumir formas graves e letais, principalmente quando a doença está associada a infecções concomitantes, especialmente quadros de imunossupressão, e quadros de deficiência nutricional. Possui evolução crônica, e, quando não tratada, pode apresentar letalidade em até 90% dos casos (Costa et al. 2018).
No município do Rio de Janeiro, a leishmaniose visceral (LV), causada pelo protozoário Leishmania chagasi, tem se tornado um problema crescente, pois a doença que antes era restrita a áreas rurais e periurbanas, está cada vez mais presente em zonas urbanas, mostrando a adaptação do vetor e alterações importantes no seu padrão de transmissão, permitindo a expansão geográfica e urbanização da doença no município do Rio de Janeiro e outras áreas urbanas de médio e grande porte em todo o território nacional (SMS-RJ, 2022).
O crescimento da LV está intrinsecamente relacionado a fatores sociais, ambientais e à deficiência de políticas públicas eficazes. Segundo Bevilaqua et al., (2001), os casos de LVC precedem os casos de LV em humanos, e a infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem. Por isso, todo caso suspeito de LVC deve ser notificado compulsoriamente através do SINAN por se tratar de ocorrência de epizootia, e essas informações são usadas para direcionar ações de inquérito epidemiológico para LVC pela Vigilância Sanitária.
Nos últimos 10 anos, 33 casos de LV foram confirmados no munícipio do Rio de Janeiro. Apesar de predominarem casos não originários no município, a primeira transmissão autóctone da doença ocorreu em 2012, identificada no bairro do Caju, zona central do município. Na época, foi demonstrada a transmissão urbana da LV, sendo identificados os reservatórios caninos e o vetor responsável pela transmissão, o flebótomo L. longipalpis (Brasil, 2022).
Desta forma, esse ensaio objetiva avaliar a distribuição geográfica e temporal da leishmaniose visceral canina (LVC) no período de 2017 a 2024 a partir de dados oficiais do número de cães diagnosticados para LVC no Hospital Municipal Veterinário Jorge Vaitsman (HMVJV), e relacionar com a expansão da LV em humanos no município do Rio de Janeiro, a partir de dados obtidos no SINAN - SMS-RJ, visando entender o perfil da distribuição da doença no município e auxiliar no direcionamento de ações de vigilância em saúde.
Além disso, este ensaio objetiva discutir como a saúde pública pode se reorganizar para enfrentar esse desafio, o papel da educação em saúde na prevenção da doença e como os investimentos em infraestrutura urbana são essenciais para o controle desta zoonose.
2. Justificativa do trabalho
Historicamente, o Rio de Janeiro não era considerado um foco endêmico de LV. Entretanto, nas últimas décadas, a doença tem se expandido e alcançado bairros da zona oeste e regiões periféricas. No ano de 2012, 25 cães foram diagnosticados como positivos para LVC no bairro do Caju, e vetores positivos para LV foram capturados em uma área até 500 metros do canil onde esses cães residiam, o que permitiu a classificação do bairro do Caju como o primeiro foco ativo urbano no município (Rodrigues, 2018).
Esse fato demonstrou a adaptação do vetor ao ambiente urbano, mostrando a necessidade da realização de estudos espaciais e temporais para entender a evolução do comportamento da doença. Dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS-RJ, 2022) indicam não só o aumento do número de casos, mas também a expansão geográfica da doença, particularmente em populações vulneráveis, onde podemos observar condições de saneamento básico precários, e, algumas vezes, até mesmo ausentes. Esse crescimento está associado à urbanização desordenada, à degradação ambiental e à presença de cães infectados, principais reservatórios do parasita. Além disso, a migração de populações e o aumento de áreas de ocupação irregular também favorecem a manutenção do ciclo da doença.
A falta de infraestrutura urbana adequada contribui diretamente para a manutenção dos focos da LV. A ausência de saneamento básico, coleta de lixo irregular, moradias precárias e áreas de matas residuais favorecem a proliferação do vetor.
Investimentos em urbanização, drenagem, pavimentação e iluminação pública, aliados a programas de regularização fundiária, são fundamentais para modificar o ambiente e dificultar o ciclo de transmissão da doença (Velero; Uriarte, 2020).
Apesar dos dados mostrarem uma baixa intensidade da transmissão da doença, observa-se um aumento da incidência de casos humanos na zona norte e em locais onde a doença não era notificada, o que nos mostra que a LV representa um importante desafio para a saúde pública, não apenas pelos impactos clínicos, mas também pelos custos associados ao tratamento e à vigilância epidemiológica (Carvalho, 2019).
Para o controle e mitigação não apenas da LV, mas de zoonoses em geral, é indispensável a atuação intersetorial, envolvendo saúde, meio ambiente, habitação e educação. Reconhecer a conexão e a indissociação entre essas áreas e como elas podem afetar umas às outras é fundamental para que possamos enfrentar desafios emergentes e reemergentes. Esse conceito, conhecido como Uma Só Saúde, propõe a unificação da medicina humana, animal, e o cuidado com o meio ambiente, priorizando a importância da prevenção, do diagnóstico precoce de doenças e das ações de vigilância em saúde (Schneider et al., 2023).
Entender a complexidade dessa zoonose e seu caráter multidisciplinar é o ponto principal para que possamos controlar a doença. As instituições de saúde precisam trabalhar em conjunto, não apenas entre si, mas também com a população. A educação em saúde é um componente essencial das estratégias de prevenção e controle da LV. A população deve ser orientada sobre as formas de transmissão, sinais e sintomas, bem como medidas de prevenção, como o uso de telas protetoras, controle de vetores e manejo adequado de animais domésticos (Menezes et al., 2016).
Quando pensamos no controle de zoonoses, precisamos lembrar que a população desempenha um papel fundamental para o sucesso das ações realizadas. Desta forma, devemos priorizar não apenas a pesquisa e o ensino, mas também medidas de educação em saúde que visem levar conhecimento técnico, com uma linguagem simplificada e de fácil entendimento, para que as populações de diferentes classes sociais possam ter acesso a informações importantes, especialmente aquelas relacionadas à saúde. O ensino capacita o profissional, e a pesquisa permite que o profissional identifique vulnerabilidades sobre o que está sendo estudado e entenda o contexto relacionado ao surgimento de doenças, mas é a educação em saúde que permite que todo esse conhecimento seja aplicado em benefício das comunidades (Ribeiro et al., 2020).
Campanhas educativas em escolas, unidades básicas de saúde e meios de comunicação são ferramentas eficazes que devem ser utilizadas para conscientizar a população. Estimular que profissionais de saúde promovam a educação em saúde é fundamental, pois a educação continuada dos profissionais de saúde é vital para garantir a atualização sobre zoonoses, aproxima os profissionais da realidade das populações, melhorando a qualidade do atendimento (Ribeiro et al., 2014).
3.Metodologia e Resultados
O parasita possui um ciclo heteroxênico, ou seja, requer dois hospedeiros para completar seu desenvolvimento: um vetor invertebrado (flebotomíneo) e um hospedeiro vertebrado (geralmente o cão ou o homem). No vetor, a forma promastigota se multiplica no trato digestivo do inseto, sendo posteriormente inoculada durante o repasto sanguíneo. No hospedeiro vertebrado, transforma-se na forma amastigota, que prolifera nos macrófagos. Compreender o ciclo do parasita permite definir protocolos mais eficazes de triagem e tratamento, além de auxiliar na diferenciação entre infecção e doença ativa, o que é crucial para o manejo ético e epidemiológico da leishmaniose visceral canina (Santos et al., 2017).
Essa complexidade interfere diretamente nas estratégias de diagnóstico da leishmaniose visceral canina. Os cães podem ser assintomáticos ou apresentarem sinais clínicos inespecíficos, e a detecção da infecção demanda métodos laboratoriais sensíveis. Testes sorológicos, como ELISA e RIFI, são amplamente utilizados, mas podem apresentar reações cruzadas ou baixa sensibilidade em fases precoces. A confirmação pode exigir testes moleculares (PCR) ou parasitológicos, a partir de amostras obtidas por imprint de linfonodo ou punção de medula óssea (Solano-Galeggo et al., 2022).
Inicia-se o diagnóstico com o levantamento sorológico dos animais, utilizando o TR DPP LVC (Teste Rápido Dual Path Platform – Leishmaniose Visceral Canina), que é um teste de triagem imunocromatográfico de uso único para detecção, em cães, de anticorpos específicos para Leishmania, em soro, plasma ou sangue total venoso, pois é um teste rápido e de fácil realização, que pode ser realizado a campo. Animais que apresentem resultado reagente ou fraco reagente, devem ser testados por outra metodologia. Nesses casos, a confirmação do diagnóstico pode ser feita através de ELISA e/ou confirmação parasitológica em exame direto após punção de linfonodo e/ou medula óssea (Solano-Galeggo et al., 2009).
No presente ensaio, foram analisados os casos de LVC diagnosticados no HMVJV no período de 2017 a 2024. Para o cálculo da prevalência da zoonose, foram utilizadas as informações obtidas nos CENSOS dos anos 2010 (para os anos de 2017 a 2022) e 2022 (para os anos de 2023 e 2024), onde a população canina é estimada em 10% da população humana no município do Rio de Janeiro. Os dados foram tabulados e a prevalência de LCV foi calculada em cada ano.
Foi feita a análise dos casos positivos de LVC por bairro, e, posteriormente, os casos positivos foram agrupados de acordo com a divisão do município em zonas (zona sul, zona norte, zona oeste e zona central, e essas informações foram comparadas com dados obtidos no SINAN – SMS a respeito da LV em humanos, visando observar se existe alguma correlação entre a distribuição geográfica da LVC e os casos reportados em humanos no mesmo período.
A prevalência média de LVC foi estimada a cada ano, no período de 2017 a 2024, apresentando os seguintes valores: 1,17% (2017); 1,08% (2018); 5,38% (2019); 2,19% (2020); 5,22% (2021); 8,49% (2022); 11,06% (2023) e 12,44% (2024). A prevalência média observada no período foi de 5,88%, corroborando a prevalência descrita em estudos anteriores (Coura-Vital et al., 2011; Rocha et al., 2018 e Silva et al., 2021).
Nos anos de 2017 e 2018, a maior prevalência de LVC observada foi na zona oeste (2,38% e 2,84%, respectivamente). Nos anos de 2019 a 2024, observamos uma mudança na prevalência, que passou a ser maior na zona norte (9,03% (2019); 5,07% (2020); 19,79% (2021); 34,69% (2022); 48,4% (2023); 51,29% (2024). A zona sul apresentou a menor prevalência em todos os anos: 0% (2017); 0% (2018); 0,32% (2019); 0,16% (2020); 0% (2021); 0,63% (2022); 0,48% (2023) e 0,16% (2024).
Durante esse período, pudemos observar não apenas o aumento da prevalência da LVC de forma significativa, mas também o surgimento de casos positivos em bairros onde a doença não era observada e a disseminação da LVC principalmente em regiões com grande concentração de pessoas e bairros com menor Índice de Progresso Social (IPS), pois indicam maior vulnerabilidade socioeconômica da população. Em contrapartida, observamos menor prevalência em bairros com maior IPS, reforçando a importância dos fatores socioambientais e socioeconômicos para o desenvolvimento e manutenção da doença.
Analisando os dados da LV em humanos, obtidos no Boletim Epidemiológico da Leishmaniose Visceral no Município do Rio de Janeiro da Secretaria Municipal de Saúde publicado em 2022, observamos uma baixa prevalência e uma baixa taxa de transmissão da doença no município, verificada na estabilidade da incidência no período estudado. Contudo, quando observamos a distribuição dos casos da LV, observamos o mesmo perfil verificado na distribuição da LVC, com os casos LVC precedendo os casos de LV nos bairros onde antes a doença não era observada, especialmente na zona norte, em bairros como Inhaúma, Méier, Engenho de Dentro e Engenho Novo, casos com maior prevalência de LV nos anos estudados.
Isso ocorre porque a precariedade em infraestrutura, saneamento, habitação e acesso à saúde e bem-estar das populações contribuem diretamente para a exposição ao vetor e a manutenção do ciclo da doença. A identificação dessas áreas é essencial para o direcionamento de políticas públicas de controle e prevenção da leishmaniose.
4. Considerações Finais
O crescimento da leishmaniose no município do Rio de Janeiro é um desafio, pois esta zoonose possui caráter multifatorial, e seu controle requer a avaliação de fatores ambientais, educacionais e socioeconômicos.
O enfrentamento da LV em humanos e animais requer uma abordagem integrada, que combine vigilância epidemiológica, atenção à saúde, educação e investimentos em infraestrutura, trazendo a importância do conceito de Uma Só Saúde não apenas no controle da LV, mas de diversas outras zoonoses, o que reforça o papel do médico veterinário nesse cenário.
O presente ensaio mostrou-se relevante para o entendimento a respeito da dinâmica da distribuição da LVC e da LV em humanos no município do Rio de Janeiro, e a respeito da adaptação do vetor ao ambiente urbano, e como os aspectos socioambientais e socioeconômicos são importantes para o desenvolvimento desta zoonose.
Somente com a articulação de políticas públicas intersetoriais, com participação social ativa, será possível conter o avanço desta e de outras zoonoses no município.
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